Imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna

Email

Telefon kontaktowy

Zajęcia, których dotyczy zgłoszenie (proszę zaznaczyć odpowiednią opcję): Zajęcia, których dotyczy zgłoszenie (proszę zaznaczyć odpowiednią opcję): Trening Umiejętności Społecznych (TUS) Trening Zastępowania Agresji (TZ) Zajęcia Socjoterapeutyczne dla dzieci i młodzieży

Wiek Dziecka

Płeć Dziecka

Powód zgłoszenia dziecka na zajęcia (proszę zaznaczyć odpowiednią opcję): Powód zgłoszenia dziecka na zajęcia (proszę zaznaczyć odpowiednią opcję): diagnoza (medyczna, psychologiczna) wskazania i sugestie ze szkoły/przedszkola/placówki obserwacja własna rodzica/opiekuna inne wskazania do pracy z dzieckiem

Podaj szczegóły

Preferowany termin zajęć (proszę zaznaczyć wszystkie dni, które Państwu odpowiadają): Preferowany termin zajęć (proszę zaznaczyć wszystkie dni, które Państwu odpowiadają): Poniedziałek Wtorek Piątek

Preferowane Godziny Zajęć(proszę zaznaczyć wszystkie godziny, które Państwu odpowiadają:) Preferowane Godziny Zajęć(proszę zaznaczyć wszystkie godziny, które Państwu odpowiadają:) 16:00-17:00 17:15-18:15 18:30-19:30

Czy dziecko uczestniczyło wcześniej w podobnych zajęciach? Czy dziecko uczestniczyło wcześniej w podobnych zajęciach? tak nie

Czy dziecko przyjmuje jakieś leki lub ma alergie, które powinniśmy znać? Czy dziecko przyjmuje jakieś leki lub ma alergie, które powinniśmy znać? tak nie

Jeśli tak proszę podać jakie?

Jakie są oczekiwania dotyczące udziału dziecka w zajęciach?

Uwaga Uwaga Powyższy formularz służy wyłącznie do kontaktu w sprawie zapisania dziecka na zajęcia. W następnym kroku poprosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego, który będzie brany pod uwagę w procesie rekrutacji i kwalifikacji do odpowiedniej grupy.